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    • Saisissez votre prénom tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Prénom ». Ne saisissez qu’un seul prénom dans ce champ. Le prénom est obligatoire pour remplir la demande. Si vous n’avez pas de prénom, saisissez les lettres FNU qui signifient en anglais Prénom inconnu..
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Date de naissance
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Numéro
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Données figurant sur le passeport
Numéro de passeport  *
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Pays ayant délivré le passeport (Nationalité) *
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Date de délivrance du passeport
Jour*
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Mois *
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Année *
    • Sélectionnez le jour, mois et année de délivrance de votre passeport, telle qu’elle figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication du jour, mois et l’année de délivrance de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Date d’expiration du passeport
Jour *
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Mois *
    • Sélectionnez le mois d’expiration de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration » ou « Prorogation ». L’indication du mois d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Année *
    • Sélectionnez le jour, mois et année d’expiration de votre passeport, telle qu’elle figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration » ou « Prorogation ». L’indication du jour, mois et année d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Données récapitulatives de votre voyage
Ville où vous embarquez
    • Indiquez la dernière ville où vous embarquerez dans un avion avant d’arriver aux Etats-Unis pour ce voyage. Cette indication est facultative pour remplir la demande.
Informations sur la compagnie aérienne ou maritime
Nom de la compagnie aérienne ou maritime
    • Sélectionnez le nom de la compagnie aérienne ou maritime avec laquelle vous vous rendrez aux Etats-Unis, si vous disposez de cette information. Le nom de la compagnie aérienne ou maritime est facultatif pour remplir la demande.
Numéro de vol ou nom du navire
    • Saisissez le numéro de vol ou le nom du navire de la compagnie avec laquelle vous vous rendrez aux Etats-Unis, si vous disposez de cette information. Le numéro de vol ou le nom du navire est facultatif pour remplir la demande.
Adresse durant votre séjour aux Etats-Unis
Ligne d’adresse 1
    • Saisissez le numéro et la rue du lieu où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. Ne saisissez pas la ville et l’Etat dans ce champ. La ligne d’adresse 1 est facultative pour remplir la demande. Si vous prévoyez de séjourner dans plusieurs endroits, saisissez la première adresse. Si vous ne connaissez pas l’adresse complète, saisissez le nom de l’hôtel ou du lieu où vous séjournerez. Vous pourrez mettre à jour ces informations après en avoir pris connaissance. Si vous quittez immédiatement les Etats-Unis et n’avez pas d’adresse, saisissez les mots ”En Transit” et votre destination finale.
Ligne d’adresse 2
    • Complétez l’adresse (appartement, suite, bâtiment, étage, immeuble, etc…). Ne saisissez pas la ville et l’Etat dans ce champ. La ligne d’adresse 2 est facultative pour remplir la demande
Ville
    • Saisissez la ville de l’adresse où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. L’indication de la ville est facultative pour remplir la demande.
Etat
    • Indiquez l’Etat où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. L’indication de l’Etat est facultative pour remplir la demande.
Questions vous concernant ? (Répondez Oui ou Non)
A. Souffrez-vous d’une maladie transmissible, de troubles physiques ou mentaux ? Faites-vous usage de stupéfiants ou êtes-vous toxicomane ? *
    • Maladies transmissibles
      D’après la législation américaine, les maladies transmissibles revêtant une importance sur le plan de la santé publique sont:
      - la chancrelle
      - la blennorragie
      - le granulome inquinal
      - la lèpre infectieuse
      - la lymphogranulomatose vénérienne
      - la syphilis au stade infectieux
      - la tuberculose active
      - et autres maladies désignées par le Ministère américain de la Santé.

      Troubles physiques ou mentaux
      En ce qui concerne les troubles physiques et mentaux, répondez « Oui » à cette question si:

      1) vous souffrez actuellement de troubles physiques ou mentaux et présentez des antécédents de comportement associé à ces troubles pouvant ou ayant pu constituer une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres ; ou

      2) vous avez souffert de troubles physiques ou mentaux et présenté des antécédents de comportement associé à ces troubles ayant constitué une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres ; ce comportement est susceptible de se reproduire ou de conduire à d’autres comportements dangereux.

      Répondez « Non » si :
      Vous ne souffrez actuellement d’aucun trouble physique ou mental ; ou vous souffrez ou avez souffert de troubles physiques ou mentaux sans comportement associé pouvant ou ayant pu constituer une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres ; ou vous souffrez actuellement de troubles physiques ou mentaux avec comportement associé, mais ces troubles n’ont pas constitué, ne constituent pas, ni ne constitueront une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres ; ou vous avez souffert de troubles physiques ou mentaux avec comportement associé ayant constitué une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres, mais ce comportement n’est pas susceptible de se reproduire.

      Drogués et toxicomanes

      Conformément à la législation américaine, les drogués ou toxicomanes peuvent se voir refuser l’admission sur le territoire américain.

      Pour de plus amples informations, reportez-vous au § 212(a)(1)(A) de la Loi Immigration and Nationality Act, 8 U.S.C. § 1182(a)(1)(A)), et les réglementations correspondantes du Code des réglementations fédérales (Code of Federal Regulations).
Oui      Non
B. Avez-vous déjà été arrêté(e) ou condamné(e) pour un délit ou un crime réprouvé par la morale publique ou pour une infraction relative à des substances contrôlées ; ou avez-vous été arrêté(e) ou condamné(e) pour deux délits pour lesquels la peine totale était de 5 ans ou plus; ou avez-vous été impliqué(e) dans le trafic de substances contrôlées ; ou demandez-vous l’admission aux Etats-Unis dans l’intention de vous livrer à des activités criminelles ou immorales ? *
    • Délits réprouvés par la morale publique - De tels délits se réfèrent généralement à une conduite en soi indigne, vile ou dépravée et contraire aux règles de moralité et aux devoirs inhérents aux personnes et à la société en générale. Certains facteurs, comme l’âge du coupable ou la date du délit, sont susceptibles d’influer sur la reconnaissance ou non d’un délit réprouvé par la morale publique en application de la loi sur l'Immigration et la Nationalité.

      Pour de plus amples informations, reportez-vous au § 212(a)(2) de la loi Immigration and Nationality Act, 8 United States C. § 1182(a)(2), § 101(a)(43) of the Immigration and Nationality Act, 8 United States C. § 1101(a)(43) et les réglementations correspondantes du Code des réglementations fédérales (Code of Federal Regulations).
Oui      Non
C. Avez-vous autrefois été impliqué(e), ou êtes-vous maintenant impliqué(e), dans des activités d’espionnage ou de sabotage ; de terrorisme ; de génocide ; ou, entre 1933 et 1945, avez-vous participé, de quelque façon que ce soit, à des persécutions perpétrées au nom de l’Allemagne nazie ou de ses alliés ? *
Oui      Non
D. Avez-vous l’intention de chercher du travail aux Etats-Unis; ou avez-vous déjà été refoulé(e) ou expulsé(e) des Etats-Unis; ou avez-vous déjà été reconduit(e) à la frontière des Etats-Unis; ou avez-vous obtenu ou cherché à obtenir un visa ou l’admission sur le territoire américain par voie de fraude ou de fausses déclarations? *  
    • Les personnes sollicitant l’entrée aux Etats-Unis dans le cadre du Programme d’exemption de visa sont admises comme visiteurs et non-immigrants et ne sont pas autorisées à chercher du travail aux Etats-Unis. Il existe, toutefois, de nombreuses catégories de visas de séjour temporaire ou d’immigration permettant d’exercer une activité professionnelle aux Etats-Unis sous réserve de remplir les conditions requises.

      Pour de plus amples informations, reportez-vous au § 212(a)(5) of the Immigration and Nationality Act, 8 United States C. § 1182(a)(5).

      Pour de plus amples informations sur les visas de travail (catégorie temporaire ou d’immigration), consultez le site www.travel.state.gov.
Oui      Non
E. Avez-vous retenu, volontairement ou par la force, un enfant dont le droit de garde avait été confié à un ressortissant américain, ou avez-vous empêché ledit ressortissant d’exercer son droit de garde ? *
    • Tout ressortissant étranger qui, après décision d’un tribunal américain d’accorder le droit de garde d’un enfant de nationalité américaine à une personne donnée, retient l’enfant avec ou contre son gré en dehors des Etats-Unis ou empêche le titulaire du droit de garde d’exercer légalement ce droit, se verra refuser l’admission aux Etats-Unis jusqu’a ce que l’enfant soit remis à la personne à qui le droit de garde avait été confié par le tribunal.

      Pour de plus amples informations, reportez vous au § 212(a)(10)(C) de la loi Immigration and Nationality Act, 8 United States C. §1182(a)(10)(C).
Oui      Non
F. L’admission aux Etats-Unis ou l’octroi d’un visa vous a-t-il déjà été refusé? Un visa d’entrée aux Etats-Unis vous ayant été octroyé précédemment a-t-il été annulé? *
Oui      Non
Si oui : quand
G. Avez-vous fait prévaloir votre immunité pour échapper à des poursuites judicaires ? *
    • En ce qui concerne l’exonération de poursuites judiciaires, répondez « Oui » à cette question si tous les énoncés suivants vous concernent:
      (a) vous avez commis un crime ou délit grave aux Etats-Unis tel que défini au 8 U.S.C. Sec. 1101(h), comprenant tout forfait en tout temps faisant l’objet d’une exonération de poursuites judiciaires ; et
      (b) en conséquence du délit et de l’exonération de poursuites judiciaires en (a), vous avez dû quitter les Etats-Unis ; et
      (c) vous ne vous êtes pas, par la suite, soumis(e) à la compétence du tribunal américain compétent en regard à ce délit.

      Pour de plus amples informations, reportez-vous au § 212(a)(2)(E) et 101(h) de la loi Immigration and Nationality Act , 8 U.S.C. § 1182(a)(2)(E) et 1101(h).
Oui      Non
Renonciation aux droits: Je déclare avoir lu et compris ce formulaire et renoncer par la présente et pour la durée de mon autorisation de voyage obtenue par ESTA au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile.

En plus de la renonciation ci-dessus, comme condition de chaque admission aux Etats-Unis dans le cadre du Programme d’exemption de visa, je reconnais accepter de me soumettre à la prise d’identifiants biométriques (comprenant empreintes digitales et photographies) à l’arrivée aux Etats-Unis, et réaffirme renoncer au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa autrement que sur la base d’une demande d’asile.
*  Attestation: J’atteste par la présente avoir lu, ou m’être fait lire, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande et les avoir comprises. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite de mes connaissances.
Pour les tiers soumettant la demande au nom du candidat : j’atteste par la présente avoir lu à la personne dont le nom figure sur ce formulaire (le demandeur) toutes les questions et déclarations y figurant. J’atteste en outre que le demandeur certifie qu’il a lu, ou qu’on lui a lu, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande, qu’il comprend toutes les questions et déclarations y figurant, et qu’il renonce à tout droit de faire  réexaminer son dossier, de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à son admission, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite des connaissances du demandeur.
*  J’accepte les termes et conditions du site: www.electronic-esta.com et avoir été informé que le site www.electronic-esta.com n'est pas affilié aux autorités gouvernementales américaines ou au site internet du gouvernement cbp.gov. Le prix est de 59euros et couvre les frais de protections des frontières américaines de 14usd. Je peux obtenir ce formulaire pour 14usd sur le site officiel de l'ambassade américaine, mais dans ce cas je ne peux bénéficierez pas de votre aide et assistance.
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